В блокнот практикующего врача: Дирофиляриоз

За последние 10 лет в Волгоградской области регистрируются от 1 до 13 случаев дирофиляриоза у людей. Однако большая часть случаев инвазии людей дирофиляриями проходит под различными диагнозами непаразитарной этиологии в зависимости от локализации паразита (атерома, флегмона, фиброма, фурункул, киста, опухоль и другие). Проблема дирофиляриоза обусловлена широкой циркуляцией возбудителя в природной среде и отсутствием надлежащих мер по выявлению и дегельминтизации зараженных животных — облигатных дефинитивных хозяев (домашних собак и кошек). Истинная заболеваемость людей дирофиляриозом неизвестна. Вследствие недостаточной информированности врачей, дирофиляриоз проходит под различными диагнозами непаразитарной этиологии. С 2003 года дирофиляриоз впервые включен в СанПиН 3.2.1333-03 «Профилактика паразитарных болезней на территории Российской Федерации».

Общие сведения
Дирофиляриоз — заболевание, вызываемое паразитированием нематоды Dirofilaria repens в подкожной клетчатке различных частей тела, слизистых и конъюнктиве органа зрения, в половых органах (мошонке, яичке и др.), молочных железах, внутренних оболочках тканей и органов брюшной полости человека. Это тканевой гельминтоз, характеризующийся медленным развитием и длительным хроническим течением.
Заражение человека происходит трансмиссивным путем через укусы кровососущих комаров родов Aedes, Culex и Anopheles. Источником заражения комаров являются инвазированные домашние собаки, а также кошки, реже — дикие плотоядные (волки, лисицы и другие). Передача инвазии человеку осуществляется комаром, зараженным инвазионными личинками дирофилярий (L 3).

Этиология
Возбудитель дирофиляриоза относится к классу круглых червей Nematoda, отряду Spirurida, подотряду Filariata, семейству Filariidae, роду Dirofilaria. Распространенные на территории России возбудители инвазии D.repens и D.immitis являются облигатными паразитами плотоядных семейств Псовых и Кошачьих, D.ursi — бурого медведя и амурского тигра. Половозрелые самки D.repens имеют длину тела 135-150 мм, D.immitis — 180-300 мм, D.ursi -120-225 мм. Самцы, соответственно, 50-58 мм, 100-110 мм, 51-85 мм.
Микрофилярии — личиночные стадии гельминта — без чехлика, передний конец их тупой, задний заостренный, нитевидный. Длина микрофилярии 0,30-0,36 мм, ширина 0,006-0,008 мм (соизмерим с диаметром эритроцита).

Эпидемиология
Дирофилярии являются биогельминтами, развиваются с двойной сменой хозяев. Промежуточными хозяевами служат комары. Половозрелые оплодотворенные самки отрождают личинки (микрофилярии, L 1) непосредственно в кровь, откуда их заглатывают комары при кровососании. В течении 24 часов после сосания крови личинки паразита можно обнаружить в кишечнике комара, затем они мигрируют в полость тела и снова линяют (L 2) в мальпигиевых сосудах и проникают в нижнюю губу, где достигают инвазионной стадии (L -3), достигая в длину 0,8 -0,9 мм. Срок развития личинки в комаре до инвазионной стадии — около 17 дней.
Заражение собак и других плотоядных, а также человека, происходит в процессе питания комаров кровью, во время которого инвазионные личинки проникают из хоботка насекомого в кровь дефинитивного хозяина (собака, плотоядные животные, иногда — человек). В течение 3-х месяцев личинки развиваются в подкожной жировой и соединительной ткани, 2 раза линяют и превращаются в личинки 5 стадии, затем через кровеносную систему мигрируют в сердце и легочную артерию, где через 3 месяца достигают половозрелой стадии. Жизненный цикл дирофилярий продолжается 7-8 месяцев. Одна самка дирофилярий за сутки отрождает до 30 тыс. личинок. Микрофилярии циркулируют в крови дефинитивного хозяина до 3-х лет.

Человек не является источником инвазии, так как в связи с малочисленностью и отсутствием одновременного паразитирования самцов и самок у одного и того же человека самки остаются неоплодотворенными и не отрождают микрофилярии в кровь, но полностью исключить возможность микрофиляриемии нельзя*.
Дирофиляриоз выявляется среди лиц самых разных возрастных групп — от 3 до 75 лет. Максимум пациентов приходится на возраст 30-39 лет. Как правило, у больных выявляется один экземпляр возбудителя (99,7%): это развивающаяся неоплодотворенная самка.
Обычно человек инвазируется при проведении сельскохозяйственных работ, во время отдыха на природе – на даче, рыбалке, охоте, туристических маршрутах и в других местах, где есть значительные популяции комаров и зараженные животные.
Частота нападения комаров на человека зависит от степени их активности и численности, а также связи комаров с жилищем человека. Если населенные пункты находятся в пределах дальности полета комаров от мест их выплода, то вероятность нападения природной популяции комаров на человека и домашних собак резко возрастает, что увеличивает возможность передачи инвазии человеку и вовлечение его в эпидемический процесс.

Распространение дирофиляриоза у людей
Заболевание регистрируется чаще в районах с теплым и влажным климатом. Дирофиляриоз распространен среди жителей Казахстана, Узбекистана, Туркмении, Грузии, Армении, Украины, Белоруссии и в южных регионах России (Краснодарский край, Астраханская, Ростовская, Волгоградская, Нижегородской, Саратовская области) Очаги инвазии с местной передачей отмечаются в зоне умеренного климата вплоть до 55-57 град. Северной широты (Московской, Рязанской, Тамбовской, Тульской, Воронежской, Липецкой, Челябинской, Новосибирской, Тюменской областей, в Алтайском крае, Башкортостане).
Если в 1956-1995 годах в РФ и странах СНГ зарегистрирован 91 случай дирофиляриоза у людей, то в 1996-2001 годах выявлено 152 случая дирофиляриоза, главным образом на юге страны. В 2007 году в РФ зарегистрировано 35 случаев инвазии в 20 административных территориях.

Эпизоотология дирофиляриоза.
Источником инвазии для заражения комаров в синантропном
очаге являются инвазированные дирофиляриями домашние собаки, реже кошки, в природном очаге — представители сем. Felidae и Canidae.
Заражение человека и животных происходит в период активности различных видов комаров с мая по сентябрь.
Увеличение числа бродячих животных, массовая их миграция в природе и населенных пунктах, процесс урбанизации и потепление климата способствуют возрастанию передачи дирофиляриоза от диких плотоядных к домашним животным и человеку.
Пораженность городских собак дирофиляриозом, например, колеблется от 3,6 до 30,0% в отдельных очагах (Ростов-на-Дону, школа служебного собаководства МВД РФ, приют для бродячих собак). Инвазированность собак отмечается также в Волгоградской, Воронежской, Липецкой, Самарской, Московской и других областях, а также в Краснодарском, Ставропольском и Алтайском краях, Республиках Кабардино-Балкарии, Северной Осетии, Чечне.
Наибольшая пораженность личинками дирофилярий была выявлена у комаров рода Aedes (31%) и Culex (17%), у видов рода Anopheles — 2,5%.
В условиях городской квартиры передача инвазии при наличии больной собаки или кошки может осуществляться круглогодично «подвальными» комарами рода Culex (С. p. molestus). В весенне-летний период значительно увеличивается риск заражения людей дирофиляриозом. В Нижнем и Среднем Поволжье заболеваемость собак дирофиляриозом круглогодична с небольшими сезонными подъемами в апреле-июне и октябре-ноябре.
Потенциальная эпидемическая опасность комаров как специфических переносчиков дирофиляриоза, подтверждается энтомологическими исследованиями путем вскрытия комаров с целью обнаружения у них личинок дирофилярий.
Диагностика дирофиляриоза основана на комплексном анализе эпизоотологических данных, клинических признаках и данных лабораторных исследований.
Данные эпидемиологического анамнеза имеют важное значение в диагностике дирофиляриоза. Пребывание на территории, эндемичной в отношении дирофиляриоза, в сезон активности комаров при наличии специфических симптомов и клинических проявлений болезни может помочь врачу заподозрить дирофиляриоз и, после хирургического извлечения гельминта, подтвердить диагноз путем морфологического исследования и идентификации возбудителя.
В дооперационной диагностике дирофиляриоза применяется УЗИ.
Разрабатываются и применяются методы диагностики дирофиляриозов с помощью ПЦР, ИФА..
Клинический диагноз основывается на клинических проявлениях, которые при подкожном дирофиляриозе у людей весьма разнообразны и связаны с локализацией дирофилярий — от поражения органа зрения до поражения половых органов.
Около 50% всех зарегистрированных случаев приходится на дирофиляриоз с локализацией возбудителя под кожей век, в слизистой оболочке и под конъюнктивой, реже — в глазном яблоке. Выявляются взрослые особи — самки, реже самцы.

При глазном дирофиляриозе поражаются веки, конъюнктива, передняя камера, склера, глазница. При поражении кожи бровей и век развивается отек по типу Квинке, связанный с паразитированием самки/самца дирофилярии в подкожной клетчатке. Веки резко отечны, пастозны, малоподвижны, закрывают глаз, иногда отмечается зуд разной интенсивности и слезотечение от умеренного до очень сильного, боль в покое и при пальпации. У некоторых пациентов возникает ощущение инородного тела в глазу, шевеления в области уплотнения и выпячивания глаза. Характерны гиперемия кожи век, птоз и блефароспазм. Под кожей образуются плотные узелки, гранулема или опухоль. Некоторые пациенты замечают присутствие дирофилярии в конъюнктиве глаза, смотрясь в зеркало.
При поражении конъюнктивы и конъюнктивального мешка развивается конъюнктивит, который в результате движения гельминта сопровождается сильными жгучими болями, слезотечением и зудом. Конъюнктива отечна, гиперемирована в течение нескольких суток, через нее видно извитое тело гельминта. Все явления бесследно исчезают после того, как он мигрирует в глазницу или удаляется хирургически.
Поражение передней камеры глаза возникает при проникновении в нее взрослой дирофилярии, которая обнаруживается по характерным движениям. Поражению глазницы способствует развитие и образование гранулемы вокруг гельминта, что может привести к экзофтальму и диплопии (удвоению изображения). Поражение глазного яблока протекает более тяжело, сопровождается снижением остроты зрения, при этом иногда отмечается перед глазом «движущийся червь, пиявка».

Поражение кожи и подкожной соединительной ткани возникает в разных частях тела человека. Первый симптом заболевания — болезненная опухоль, в которой ощущается зуд и жжение разной степени интенсивности. Некоторые больные отмечают «особые» ощущения сразу же после укуса комара, выражающиеся в необычном чувстве распирания и очень сильном длительном зуде в месте укуса.

Характерным симптомом дирофиляриоза является миграция возбудителя — перемещение уплотнения или самого гельминта под кожей, которое отмечается у 10-40% инвазированных. Расстояние, на которое перемещается дирофилярия, составляет несколько десятков сантиметров, скорость перемещения — до 30 см за 1-2 суток. Усиление миграции происходит при воздействии на кожу токами УВЧ при физиотерапии, а также после прогревания компрессами или согревающими мазями.

Специфическим признаком дирофиляриоза являются ощущения шевеления и ползания живого «червя» внутри уплотнения, опухоли или подкожного узла. У многих больных инвазия имеет рецидивирующее течение с фазами затихания и обострения процесса. При несвоевременном удалении гельминта может происходить развитие абсцесса в месте его локализации. Как правило, гельминт располагается в соединительно-тканной капсуле, содержащей серозно-гнойный экссудат, белок и эозинофильные и нейтрофильные лейкоциты, которыми инфильтрирована жировая клетчатка с добавлением макрофагов и фибробластов. В начале заболевания, когда появляется уплотнение, узелок, отмечается умеренная отечность или незначительная гиперемия кожи, иногда она совсем не изменена. В ряде случаев больные извлекают гельминта при расчесах кожи, или в результате спонтанного вскрытия гнойника гельминт выходит наружу самостоятельно.
Другими симптомами заболевания могут быть головная боль, тошнота, слабость, повышенная температура, сильные боли в месте нахождения гельминта с иррадиацией по ходу нервных стволов. Эозинофилия периферической крови при дирофиляриозе не является характерной, но в отдельных случаях она бывает увеличенной в пределах 8-11%.
Зарегистрированы случаи дирофиляриоза с нетипичной локализацией возбудителя -половозрелого самца и взрослых неоплодотворенных самок в мужских половых органах (мошонке, яичке, пенисе), маточной трубе, плевре, брыжейке, сальнике.
Иногда диагноз дирофиляриоза устанавливается на операционном столе, когда живой гельминт выходит наружу самостоятельно или выделяется хирургом из удаленной ткани при ее ревизии или случайном разрезе полости пораженного узла или гранулемы. От некоторых пациентов иссеченные ткани направляются на патолого-гистологические исследования.
При микроскопическом исследовании срезов часто обнаруживается очаг хронического воспаления, в центре которого находится свернутая в клубок нематода — круглый червь, многократно срезанный в поперечном или косом направлении. Дифференциальный морфологический диагноз дирофилярий в гистологических срезах проводится по наличию кутикулярных «шипов», соответствующих вершинам продольных гребней на кутикуле нематоды. Для дирофилярий они являются одним из характерных диагностических признаков. Внутри среза хорошо просматриваются внутренние органы, в том числе половые трубки.
Важное диагностическое значение имеет сезонность клинических проявлений заболевания (с ранней инкубацией в 1-3 месяца) в июне-июле и сентябре-октябре при заражении человека в текущем году и с более длительной инкубацией (7-8 месяцев) при заражении человека в предыдущем году. С этими сроками согласуются и сроки обращения инвазированных за медицинской помощью. Различаются сроки клинических проявлений болезни (от 1 до 7-8 месяцев и более) от срока удаления дирофилярий (от 0,5 до 1-2-х лет) из организма человека.

Паразитологический диагноз основывается на морфологической характеристике возбудителя с идентификацией вида и пола, измерении размеров длины и ширины тела, а также изучении соотношения внутренних органов и степени зрелости половой системы. Следует обращать внимание на возможное нахождение микрофилярий в матке половозрелой самки при отсутствии микрофилярий в крови человека, а также учитывать локализацию паразита. Данные исследования проводят паразитологические лаборатории и научные сотрудники профильных НИИ, а также преподаватели медицинских и биологических высших учебных заведений, которые владеют специальными знаниями по морфологии гельминтозов.
В лабораторной диагностике для выявления микрофиляриемии в крови более эффективны методы «обогащения», концентрации или фильтрации.
Краткие клинические признаки дирофиляриоза у животных зависят от продолжительности и интенсивности инвазии, отражая результаты воздействия паразита на легкие и сердце. У больных животных наблюдается снижение массы тела, быстрая утомляемость. В результате гипертрофии желудочка развивается сердечная недостаточность, проявляющаяся в виде отеков в области межчелюстного пространства и нижних конечностей. Расстройство сердечной деятельности проявляется недостаточностью правого отдела сердца: шумами в сердце, гепатоспленомегалией и асцитом. Появляется сухой затяжной кашель, иногда с выделением мокроты с кровью, одышка, хрипы в легких, цианоз кожи.
При тяжелой инвазии D. immitis у животных развивается так называемый полостной синдром, характеризующийся наличием большого числа паразитов в полой вене и правом предсердии. При этом развивается недостаточность трехстворчатого клапана и легочная артериальная гипертензия.
При низкой паразитемии и высокой реактивности организма у животных дирофиляриоз протекает бессимптомно. Иногда наблюдаются нервные явления, поражение кожи в области головы и лапах (папулы наполнены серозным или гнойным содержимым, в котором паразитируют микрофилярии).
Мероприятия по профилактике дирофиляриоза направлены на снижение численности комаров и популяции бродячих собак, кошек и других плотоядных. Профилактика заражения людей и животных дирофиляриями основывается в первую очередь на прерывании трансмиссивной передачи инвазии и складывается из нескольких направлений: истребление комаров, выявление и дегельминтизация инвазированных домашних собак, предотвращение контакта комаров с домашними животными и человеком.
В очагах дирофиляриоза проводят сплошную обработку водоемов — деларвацию, жилые и нежилые помещения обрабатывают инсектицидами.
Для предотвращения контакта комаров с домашними животными и человеком используют репелленты длительного действия (препараты типа «Барс», аналог импортного препарата — Beaphar Flea Drops и др.) в форме спрея, эмульсии, лосьона.
Обследование и дегельминтизацию инвазированных домашних собак проводят в весенне-летний период в ветеринарных организациях.
Собакам, свободным от инвазии в эндемичной зоне, для предотвращения заболевания дирофиляриозом применяют химиопрофилактику теми же антигельминтиками, что и при лечении. Наиболее удобными являются препараты, которые можно применять не чаще 2-х раз за период лета комаров. Например, препараты типа левамизол, ивермектин, вермитан (синоним — альбендазол) и другие препараты, разрешенные к применению для этих целей в установленном порядке, при соблюдении требований инструкции по применению.
Примечание: * Случай дирофиляриоза 2009 года, зарегистрированный в Тульской области, подтверждает возможность микрофиляремии у человека (Т.Ю.Державина и др. //Мед. паразитол. -2010.-¹1.- С. 46-47).
15-летний житель 08.04.09г. в 7 час. 30 мин почувствовал зуд и припухлость в области наружной поверхности левого предплечья, в течение полутора часов опухоль увеличилась до 10 см, она перемещалась, при прикосновении возникала боль, кожа вокруг опухоли сильно покраснела. В этот же день хирург вскрыл опухоль, удалив двух живых активно двигающихся гельминтов без капсулы: самку и самца D.repens, идентифицированных в паразитологической лаборатории ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Тульской области». Микрофилярий в толстой капле крови обнаружить не удалось, проведенные анализы и рентгенологическое исследование патологии не выявило. До этого подросток чувствовал себя здоровым, проживает в квартире с родителями, где имеется домашняя собака (обследована ветеринарным врачом и признана здоровой). Заражение, вероятно, произошло в июле-августе 2007года в санаторно-оздоровительном лагере г.Анапа. Больной отмечал нападение комаров в вечернее время, а также присутствие собак на территории лагеря. В этот же период времени чувствовал очень сильный зуд, жжение и покраснение кожи в местах укусов. В г. Анапа за последние годы регистрировался местный дирофиляриоз.

Надежда ПОЛОНСКАЯ, врач-паразитолог ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Волгоградской области»