Основные факты
• Малярия – это представляющая угрозу для жизни болезнь, вызываемая паразитами, которые передаются людям при укусах инфицированных комаров.
• По оценкам, в 2010 году малярия привела почти к 655 000 случаев смерти, преимущественно среди африканских детей.
• Малярия предотвратима и излечима.
• Усиленные меры по профилактике малярии и борьбе с ней способствуют значительному уменьшению бремени этой болезни во многих районах.
• В странах с высокими показателями болезни малярия может способствовать уменьшению валового внутреннего продукта на целых 1,3%.
• Не имеющие иммунитета люди, совершающие поездки из районов, где нет малярии, крайне уязвимы перед болезнью в случае инфицирования.
По оценкам «Всемирного доклада о малярии 2011 г.», в 2010 году произошло 216 миллионов случаев заболевания малярией и предположительно 655 000 случаев смерти. Показатели смертности от малярии на глобальном уровне снизились на 25% с 2000 года и на 33% в Африканском регионе. Большинство случаев смерти происходит среди детей в Африке, где каждую минуту от малярии умирает ребенок, и на эту болезнь приходится примерно 22% всех случаев смерти детей.
Малярию вызывают паразиты Plasmodium. Эти паразиты передаются людям при укусах инфицированных комаров Anopheles, называемых «переносчиками малярии», которые кусают, главным образом, в темное время суток. Существует четыре типа паразитов, которые вызывают малярию у человека:
• Plasmodium falciparum
• Plasmodium vivax
• Plasmodium malariae
• Plasmodium ovale
Наиболее широко распространены Plasmodium falciparum и Plasmodium vivax, а самым смертоносным типом является Plasmodium falciparum. За последние годы произошло также несколько случаев заболевания людей малярией Plasmodium knowlesi – малярией обезьян, которая встречается в некоторых лесных районах Юго-Восточной Азии.
Передача инфекции
Малярия передается исключительно через укусы комаров Anopheles. Интенсивность передачи зависит от факторов, связанных с паразитом, переносчиком, инфицированным человеком и окружающей средой.
В мире существует около 20 различных видов комаров Anopheles, имеющих местную значимость. Все из значимых видов переносчиков инфекции кусают ночью. Комары Anopheles размножаются в воде, и каждый вид предпочитает определенные типы водоемов для размножения. Так, например, некоторые виды предпочитают мелководные пресные водоемы, такие как лужи, рисовые поля и следы от копыт. Более интенсивная передача инфекции происходит в местах с более длительной продолжительностью жизни комаров (при которой паразит имеет достаточно времени для завершения своего развития в организме комара) и там, где переносчик предпочитает кусать людей, а не животных. Так, например, длительная продолжительность жизни африканских видов переносчиков и их явное предпочтение кусать людей, являются основными причинами того, что более 85% всех случаев смерти от малярии происходит в Африке.
Передача инфекции зависит также от климатических условий, которые могут влиять на численность и выживаемость комаров – это режим распределения осадков, температура и влажность. Во многих местах передача инфекции носит сезонный характер и достигает пика во время сезонов дождей и сразу же после них. Эпидемии малярии могут происходить в случаях, когда климатические и другие условия внезапно становятся благоприятными для передачи инфекции в районах, где люди имеют слабый иммунитет к малярии или не имеют его вообще. Кроме того, эпидемии могут происходить в тех случаях, когда люди со слабым иммунитетом попадают в районы с интенсивной передачей малярии, например, в поисках работы или в качестве беженцев.
Другим важным фактором является иммунитет человека, особенно среди взрослых людей в районах с умеренной или интенсивной передачей инфекции. Иммунитет вырабатывается под воздействием инфекции на протяжении целого ряда лет, и, несмотря на то, что он никогда не обеспечивает полной защиты, риск развития тяжелой болезни в случае малярийной инфекции снижается. По этой причине большинство случаев смерти от малярии в Африке происходит среди детей раннего возраста, тогда как в районах с более низким уровнем передачи и низким иммунитетом риску подвергаются все возрастные группы.
Симптомы
Малярия – это острая лихорадочная болезнь. Симптомы появляются через семь или более дней (обычно через 10-15 дней) после укуса инфицированного комара. Первые симптомы – лихорадка, головная боль, озноб и рвота – могут быть несильно выраженными, что затрудняет выявление малярии. Если не начать лечение в течение первых 24 часов, малярия P. falciparum может развиться в тяжелую болезнь, часто заканчивающуюся смертельным исходом. У детей с тяжелой малярией часто развивается один или более следующих симптомов: тяжелая анемия, дыхательная недостаточность в связи с метаболическим ацидозом или церебральная малярия. У взрослых людей также часто наблюдается поражение нескольких органов. В эндемичных по малярии районах у людей может развиваться частичный иммунитет, при котором инфекции протекают без симптомов.
В случаях P. vivax и P. ovale через несколько недель или месяцев после инфицирования могут происходить клинические рецидивы, даже если пациент покинул эндемичный по малярии район. Эти рецидивы происходят из-за «дремлющих» в печени форм паразитов (отсутствующих в случаях P. Falciparum и P.malariae), и для полного излечения необходима специальная терапия, нацеленная на эти стадии развития в печени.
Кто подвергается риску?
Риску заболевания малярией подвергается примерно половина населения мира. Большинство случаев заболевания малярией и смерти от нее происходит в Африке к югу от Сахары. Однако Азия, Латинская Америка и, в меньшей степени, Ближний Восток и отдельные части Европы также охвачены этой болезнью. В 2010 году малярия была зарегистрирована в 106 странах и территориях. Группы населения особого риска включают следующие:
• Дети раннего возраста: в районах устойчивой передачи инфекции, дети, у которых еще не развился защитный иммунитет против самых тяжелых форм этой болезни.
• Не имеющие иммунитета беременные женщины: малярия приводит к большому числу выкидышей (до 60% в случаях инфекции P. falciparum), а показатели материнской смертности составляют 10-50%.
• Частично иммунизированные беременные женщины: в районах с высоким уровнем передачи инфекции малярия может приводить к выкидышам и рождению детей с низкой массой тела, особенно в случаях первой и второй беременностей. По оценкам, в результате малярийной инфекции матерей во время беременности ежегодно умирает 200 000 детей грудного возраста.
• ВИЧ-инфицированные беременные женщины с частичным иммунитетом: в районах с устойчивой передачей инфекции эти женщины подвергаются повышенному риску заболевания малярией во время всех беременностей. К тому же, в случаях малярийной инфекции плаценты существует повышенный риск передачи ВИЧ-инфекции от матерей новорожденным.
• Люди с ВИЧ/СПИДом
• Лица из неэндемичных районов, совершающие международные поездки в связи с отсутствием у них иммунитета.
• Иммигранты из эндемичных районов и их дети: живущие в неэндемичных районах и возвращающиеся в свои родные страны с тем, чтобы навестить друзей и родственников, эти люди также подвергаются риску в связи с ослабевающим или отсутствующим иммунитетом.
Диагностика и лечение
Ранняя диагностика и лечение малярии способствуют ослаблению тяжести болезни и предотвращению смерти. Это также способствует снижению уровня передачи малярии.
Согласно рекомендациям ВОЗ, до предоставления лечения все предполагаемые случаи малярии необходимо подтверждать диагностическим тестированием (либо микроскопией, либо диагностическим экспресс-тестом), нацеленным на выявление паразита. Лечение на основании одних лишь симптомов необходимо предоставлять только в тех случаях, когда паразитологический диагноз невозможен. Более детальные рекомендации доступны в «Руководящих принципах по лечению малярии».
Лекарственная устойчивость
Растущая устойчивость к противомалярийным препаратам распространяется быстрыми темпами, что подрывает усилия по борьбе с малярией.
При лечении монопрепаратами на основе артемизинина пациенты могут преждевременно прекращать лечение в связи с быстрым исчезновением симптомов малярии. При таком незавершенном лечении в крови у пациентов остаются устойчивые паразиты. Без второго препарата, предоставляемого в качестве компонента комбинированной терапии (как это делается при АКТ), эти устойчивые паразиты выживают и могут быть переданы комару, а затем другому человеку. Поэтому, монотерапия является одной из основных причин распространения устойчивости к артемизинину.
Если устойчивость малярийного плазмодия к лекарственным препаратам получит дальнейшее развитие и распространится в другие крупные географические районы, как это случилось ранее с хлорохином и сульфадоксином-пириметамином (СП), последствия для здоровья людей могут быть катастрофическими, так как альтернативных противомалярийных лекарств, по крайней мере, в ближайшие пять лет не появится.
ВОЗ рекомендует проводить регулярный мониторинг устойчивости к противомалярийным препаратам и поддерживает страны в активизации их усилий в этой важной области работы.
Более детальные рекомендации доступны в «Глобальном плане сдерживания устойчивости к артемизинину» (GPARC).
Профилактика
Борьба с переносчиками является основным способом снижения уровня передачи малярии в отдельных сообществах. Это единственное мероприятие, которое может снизить передачу малярии с очень высоких уровней практически до нуля.
В области личной профилактики малярии первой линией обороны является индивидуальная защита от укусов комаров.
В разнообразных условиях эффективны два вида борьбы с переносчиками:
• Обработанные инсектицидом противомоскитные сетки (ОИС): предпочтительным типом ОИС для медико-санитарных программ по распространению являются сетки, пропитанные инсектицидом длительного действия (СИДД). ВОЗ рекомендует обеспечивать охват всех людей, подвергающихся риску, а в большинстве мест самым эффективным по стоимости способом достижения этой цели является предоставление СИДД с тем, чтобы каждый человек в районах с высокими уровнями передачи малярии каждую ночь спал под СИДД;
• Распыление внутри помещений инсектицидов остаточного действия: распыление инсектицидов остаточного действия внутри помещений (РИОДВП) является самым действенным способом быстрого снижения уровня передачи малярии. Полный потенциал этого мероприятия реализуется при условии, что распыление производится, по меньшей мере, в 80% домов в целевых районах. Распыление внутри помещений эффективно в течение 3-6 месяцев, в зависимости от используемого инсектицида и типа поверхностей, на которые производится распыление. Разрабатываются инсектициды для РИОДВП более длительного действия.
Для профилактики малярии могут также использоваться лекарственные препараты. Профилактику малярии среди людей, совершающих поездки, можно осуществлять с помощью химиотерапии, которая подавляет стадию малярийной инфекции в крови, предотвращая тем самым развитие болезни. ВОЗ рекомендует проводить интермиттирующую профилактическую терапию сульфадоксином-пириметамином среди беременных женщин, живущих в районах с высокими уровнями передачи инфекции, во время второго и третьего триместров.
Устойчивость к инсектицидам
Имеющиеся на сегодняшний день успехи в области борьбы с малярией достигнуты, в основном, в результате борьбы с переносчиками. Борьба с переносчиками в значительной мере опирается на использование пиретроидов (используемых в инсектицидах), которые являются единственным классом инсектицидов, используемым для пропитывания рекомендуемых в настоящее время ОИС и СИДД. К пиретроидам появляется устойчивость, в частности в Африке, хотя на сегодняшний день зафиксировано лишь один-два случая, в которых борьба с переносчиками явно не увенчалась успехом.
В настоящее время не имеется альтернативных, эффективных по стоимости и безопасных инсектицидов. Разработка новых, альтернативных инсектицидов является высоким приоритетом, но дорогостоящим и длительным делом. Особенно высоким приоритетом является разработка новых инсектицидов для пропитывания сеток.
Выявление устойчивости к инсектицидам должно быть неотъемлемой частью всех национальных усилий по борьбе с малярией, направленных на обеспечение применения самых эффективных методов борьбы с переносчиками. Выбор инсектицида для РИОДВП должен быть всегда основан на местных последних данных о чувствительности целевых переносчиков.
Последствия для экономики и систем здравоохранения
Малярия приводит к значительным экономическим убыткам и может уменьшать валовой внутренний продукт (ВВП) в странах с высокими уровнями передачи инфекции на целых 1,3%. Накопленные за длительное время совокупные ежегодные убытки привели к значительным различиям в ВВП между странами, охваченными малярией, и странами, свободными от нее, особенно в Африке.
Расходы здравоохранения на малярию включают как личные, так и государственные расходы на профилактику и лечение. В некоторых странах с тяжелым бременем малярии на эту болезнь приходится:
• до 40% расходов общественного здравоохранения;
• от 30% до 50% случаев госпитализации;
• до 60% амбулаторных обращений в клиники.
Малярия непропорционально поражает неимущих людей, которые не в состоянии оплачивать лечение или имеют ограниченный доступ к медицинской помощи. Эта болезнь способствует дальнейшему погружению в нищету отдельных семей и сообществ.
Ликвидация
Многие страны, особенно в умеренных и субтропических зонах, добились успехов в ликвидации малярии. Глобальная кампания по ликвидации малярии, объявленная ВОЗ в 1955 году, привела к успешной ликвидации этой болезни в некоторых странах, но в конечном итоге не достигла своей всеобщей цели: вместо нее менее чем через два десятилетия была поставлена менее амбициозная цель в области борьбы с малярией. Однако в последние годы вновь появился интерес к ликвидации малярии в качестве долгосрочной цели.
В последние годы четыре страны добились ликвидации малярии и получили сертификацию Генерального директора ВОЗ: Объединенные арабские эмираты (2007 г.), Морокко (2010 г.), Туркменистан (2010 г.) и Армения (2011 г.).
Вакцины от малярии
В настоящее время лицензированных вакцин от малярии или от каких-либо других паразитов человека нет. На наиболее продвинутых стадиях исследования находится вакцина против P. falciparum, известная как RTS,S/AS01. В настоящее время эта вакцина оценивается в рамках крупного клинического испытания в 7 странах Африки. Результаты этого испытания будут поступать в три этапа, и каждая серия результатов будет рецензироваться внешними консультативными комитетами ВОЗ. Рекомендации ВОЗ по использованию будут зависеть от окончательных результатов этого крупномасштабного клинического испытания. Ожидается, что окончательные результаты будут получены в 2014 году. Другие вакцины против малярии находятся на ранних стадиях исследования.
Деятельность ВОЗ
Глобальная программа ВОЗ по малярии отвечает за разработку курса борьбы с малярией и ее ликвидации путем:
• формирования основанной на фактических данных политики и разработки стратегии;
• независимой оценки глобального прогресса;
• разработки подходов для создания потенциала, укрепления систем и проведения эпиднадзора;
• выявления угроз для борьбы с малярией и ее ликвидации, а также новых направлений деятельности.

ВОЗ также является одним из основателей партнерства «Обращение вспять малярии», базирующегося в ВОЗ, которое представляет собой глобальную структуру для проведения координированных действий против малярии. Это партнерство мобилизует действия и ресурсы и способствует достижению консенсуса между партнерами. В его состав входит более 500 партнеров, включая эндемичные по малярии страны, партнеров в области развития, частный сектор, неправительственные организации и организации на уровне отдельных сообществ, фонды, а также научные и учебные институты.